Les SOAP Notes : La garantie d’une expérience de soins de haute qualité

La méthode SOAP a pour but de collecter des données patient tout au long de son parcours de soins, en temps réel et selon des grilles standardisées.
Elle permet de structurer le process de diagnostic tout en assurant une trace auditable de ces données.

Lorsqu’elle est déployée sur un outil sécurisé en cloud avec l’application associée, elle permet de partager rapidement le dossier médical du patient avec tous les professionnels de santé qui sont impliqués dans le parcours de soin global.
Ceux-ci peuvent accès facilement aux information détaillées mais également vérifier à quel niveau du parcours de soins se situe le patient .
De plus, les information collectées ne sont pas seulement l’avis du médecin ou du professionnel de santé mais également le point de vue du patient, ses demandes ou inquiétudes.

Pourquoi l’acronyme SOAP?

Subjective, Objective, Assessment, Plan: S.O.A.P. est une méthode utilisée par beaucoup de professionnels de santé, depuis les infirmières jusqu’au médecins aussi bien dans la pratique libérale qu’à l’hôpital ou bien même dans les écoles. Il s’agit d’un canevas qui permet de structurer le process de diagnostic.

SOAP, S pour « Subjective »

Il s’agit de ce que le patient exprime. Dans la première section de la checklist il s’agit de mentionner ce que le patient ou sa famille expriment, mot pour mot lorsque c’est pertinent. Dans le cas où le patient à un trouble de la parle qui l’emmène à être trop volubile, et sous réserves légales, on pourra également enregistrer les remarques sous forme d’audio. L’historique familial et social fait également partie de cette première section.

Par exemple : Le patient nous dit “je faisais de l’exercice physique à la maison avec des squat sautés et j’ai soudainement sentis une douleur fulgurante dans la partie supérieure des mollets. J’ai d’abord cru de c’était une crampe et je suis allé boire de l’eau, manger un petit peu et faire des étirements. Mais après un moment je ne pouvais même plus courir . En revanche je ne souffre pas si je reste immobile ».
Le patient rapporte également qu’il a commencé son cardio-training il y a 2 semaines après 2 ans d’inactivité sportive. Il a commencé son entrainement juste après le réveil , le matin.

SOAP, O pour « Objective »

Ce que vous voyez, mesurez ou lisez. Dans la seconde section du formulaire, écrivez toutes vos observations, aussi bien l’apparence générale du patient que les résultats de tests spécialisés. Les signes vitaux comme la température ou la pression sanguine sont également notés dans cette section de la note SOAP. Les informations de genre et d’âge peuvent également être consignées à cet endroit. Si vous avez des photos pertinentes vous pouvez également les joindre dans la note.
Exemple: Le patient est un homme de 45 ans, mesure 1,77 et pèse 76kg. Sa pression artérielle est de 12/8. Il présente des hématomes sur l’arrière des deux jambes, sur la partie supérieure du mollet et une raideur musculaire. Pas de douleur à la palpation et rien d’anormal au niveau des tendons.

SOAP, A pour « Assessment »

Ce sont les conclusions que vous en tirez. En prenant en compte à la fois les information subjectives et objectives, le professionnel de santé décrit son diagnostic de la situation.
Un médecin fera un diagnostic différentiel et établira une liste des causes de la plus probable à la moins probable. Dans le cas d’une note d’admission, vous pourrez choisir une liste des causes ou bien implémenter un arbre décisionnel directement dans la checklist afin d’aider à la décision en mesurant le bon degrés d’urgence.
Exemple : Traumatisme local non accompagné d’autre signes visibles ou de plainte de douleur du patient, dû probablement à un exercice intense inhabituel. L1-étirement musculaires 2-muscles froissés ou déchirure.

SOAP, P pour «Plan

Ce sont les mesures à prendre. Dans cette section de la SOAP note, il s’agit de prescrire un plan d’action : soit des tests complémentaires comme une analyse sanguine, une radiographie, scanner, etc. soit une demande d’avis complémentaire auprès d’un spécialiste, des médicaments à prendre ou encore d’autres type de thérapies… La suite du protocole sera alors mentionnée, si c’est pertinent.
Exemple : 20 séances de massage/physiothérapie, 3 fois par semaine pendant les 2 premières semaines , pas d’autres activités et repos complet pour au moins deux semaines, à confirmer selon les progrès physiologiques. Appliquer des compresses froides trois fois par jour et s’allonger avec les jambes en surélévation sur un coussin. Boire au moins 2 litres d’eau par jour. Visite de contrôle à programmer dans 15 jours pour prolongement éventuel de l’arrêt de travail.

Quels avantages à utiliser une SOAP Notes ?

• S’il est fastidieux pour les praticiens de consulter de la documentation a posteriori pour le suivi, la SOAP note a l’avantage de regrouper toutes informations en temps réel sans demander d’efforts supplémentaires au personnel de santé pour avoir une vue globale de la situation du patient.
• La saisie sur le moment des informations évite également les potentielles erreurs de retranscription.
• Lorsque ces information sont stockées sur un cloud sécurisé, elles peuvent être partagées facilement par tous les professionnels qui auraient besoin de connaître la situation du patient. Cela participe donc à de grands gains de communication et donc de réactivité.
• Customisation : Une SOAP ne comprend généralement que 4 sections principales.
Cependant, certaines de ces sections peuvent être complétées par des champs obligatoires tels que : genre, âge, antécédents médicaux , etc. afin de s’assurer de la complétude de l’analyse du dossier patient , aider à la décision, et dans certains cas, favoriser des études statistiques futures sur certaines maladies ou pandémies…

Les erreurs à éviter lorsqu’on fait une SOAP note ?

• Soyez brefs, à propos et restez sur le caractère informatif : Une note SOAP doit rester rapide à lire et les informations doivent être retrouver facilement dans les bonnes sections.
• Ne faîtes pas d’interprétation ou de déduction dans les 2 premières sections.
Ne justifiez pas vos décisions dans la section “plan”. Gardez vos conclusions et explications dans la partie “Assesment”.
• N’utilisez pas la SOAP note pour monter votre expertise ou vos connaissances : vous risqueriez de noyer l’information utile dans des réflexions certes intéressantes mais peu pertinentes à ce moment pour le lecteur. Le risque est de faire perdre du temps au lecteur en cas d’urgence et de le faire passer à côté d’une information vitale.
• N’exigez pas des professionnels qu’ils soient exhaustifs. Les SOAP note post-opératoires seront naturellement plus courtes que les notes d’antécédents et d’examens cliniques qui elles, seront bien sûr beaucoup plus approfondies. Ajustez la quantité et la nature des informations à la situation.
• Les données médicales sont des données sensibles. Lorsque vous mettez en place des SOPA notes sur un cloud centralisé et une application mobile, soyez sûr que vous avez le bon niveau de sécurité et de confidentialité. Par exemple, les pharmaciens n’ont pas besoin d’avoir accès à l’historique familial ou social du patient.
• Enfin, ne rajoutez pas trop de parties “custom” pour ne pas rendre la note fastidieuse à remplir à lire mais aussi trop directive. Vous risqueriez de brider la créativité des praticiens ou des réflexion qui sortent des sentiers battus et peuvent parfois être utiles dans des cas complexes.